Asuhan keperawatan pengkajian pada pasien ASD

Berikut ini Asuhan keperawatan pengkajian pada pasien ASD, mulai dari data identitas pasien, status kesehatan saat ini, riwayatkesehataan saat ini dan terdahulu, riwayat keluarga,riwayat lingkungan, pola nutrisi metabolik,

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien

Nama : Ny. A

No. RM :11047xxx

Usia : 24 tahun

Jenis kelamin : perempuan Tgl. Pengkajian :27-11-2017, Jam 16.15

Alamat : Mlg Sumber Informasi : Pasien

No.telepon : (-) Keluarga dekat yg bisa dihubungi : Tn. E (suami)

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP No.telepon : (-)

Pekerjaan : IRT Pendididkan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :

a. Saat MRS : Sesak nafas memberat

b. Saat pengkajian : Pasien mengatakan sesak nafas

2. Lama keluhan : Sejak ± 1 minggu sesak memberat sejak 3 hari sebelum Masuk Rumah Sakit

3. Kualitas keluhan : Berat

4. Faktor pencetus : Kelelahan/aktivitas

5. Faktor pemberat : Aktivitas

6. Upaya yg. telah dilakukan: Bila timbul keluhan sesak pasien berbaring untuk istirahat.

7. Diagnosa medis :

a. ASA Secundum besar L to R......................................................tanggal 22-11-2017

b. HF st C FC III dt no 1..................................................................tanggal 22-11-2017

c. Atypical Pneumonia......................................................................tanggal 22-11-2017

d. Pulmonal Hipertension..................................................................tanggal 22-11-2017

e. ILD................................................................................................tanggal 22-11-2017

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan tidak rutin minum obat dolner ± 2 bulan yll. Pasien mengatakan batuk dan kaki bengkak ± 1 bulaan. Pada tanggal 15/11/2017 pasien sesak nafas dan sesak memberat pada tanggal 19/11/2017 saat pasien sedang aktifitas. Pada tanggal 22/11/2017 pasien kontrol ke poli jantung RSSA dalam keadaan kaki bengkak, badan lemes, sesak memberat kemudian pasien massuk UGD RSSA pada pemeriksaan di UGD pasien diharuskan raawat inap di ruang 5B untuk perawatan lebih lanjut.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan klien harus di rawat.

b. Operasi (jenis & waktu) : (-)

c. Penyakit:

· Kronis : DM (-) HT (-) Riwayat batuk dan kaki bengkak ±1 bln, Riwayat Penyakit jantung Bawaan (ASD) ±9 th yg lalu pada tahun 2008.

· Akut : HF st C FC III dt no 1, Atypical pneumonia.

d. Terakhir masuki RS :( -)

2. Alergi (obat levoflaxacin pemberian H-1 – H-2 pasien pusing, H-3 pasien mual dan pusing, H-4 pasien pusing, mual, muntah, terjadi SVT dipindah ke CVCU

3. Kebiasaan:

Merokok (-), Alkohol (-) Kopi (-)

4. Obat-obatan yg digunakan:

Dolner 2 x 1 tab, candesartan 1 x 1 tab, concor 1 x 1 tab.

E. Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit jantung, DM, HT

GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-Laki : Laki-Laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Tinggal satu rumah

: Pasien

F. Riwayat Lingkungan

Jenis

Rumah

Pekerjaan

· Kebersihan

· Bahaya kecelakaan

· Polusi

· Ventilasi

· Pencahayaan

Bersih dan terawat dengan baik

Terminimalisir

Jauh dari pabrik

Cukup & terbuka

Cukup cahaya yang masuk

Tidak bekerja

G. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah

Rumah Sakit

· Makan/minum

· Mandi

· Berpakaian

· Toileting

· Mobilitas ditempat tidur

· Berpindah

· Berjalan

· Naik tangga

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain sebagian, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah

Rumah Sakit

Jenis diit/makanan

Frekuensi/pola

Diit tidak terkontrol

3 x/hari

Diit jantung II

3 x/hari

Porsi yang dihabiskan

Komposisi menu

Pantangan

Fluktuasi BB 6 bln, terakhir

Jenis minuman

Frekuensi/pola

yang diminum

1 porsi habis

nasi, lauk dan sayur

pantangan Lemak-Asin

38 kg

Air putih

5-6 gelas/hari

1 porsi habis

nasi, lauk dan sayur

pantangan Lemak-Asin

42 kg

Air putih

1000 cc/hari

I. Pola Eliminasi

Rumah

Rumah Sakit

· BAB:

Frekuensi/pola

Konsistensi

Warna & bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

1 x sehari. Saat Pagi

Lembek

Kuning / bau khas

Tidak ada

Pasien BAB 1x

Lembek

Kuning/bau khas

Tidak ada

Laxadyne sirup

· BAK:

Frekuensi/pola

Warna & bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

6 – 8 x / hari

Jernih / bau khas

Tidak ada

790 x/7 jam

Kuning / bau khas

Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah

Rumah Sakit

· Tidur siang:

Lamanya

Kenyamanan stlh. Tidur

· Tidur malam: Lamanya

Jam …s/d…

Kenyamanan stlh. Tidur

Kebiasaan sblm. Tidur

Kesulitan

Upaya mengatasi

Jarang tidur siang

Tidak menentu

Tidak nyenyak

± 6 jam

22.00-03.00

Tidak nyenyak

Nonton TV

Tidak ada

bisa tidur/istirahat

tidak menentu karena

klien masih sesak nafas

Bisa tidur, dgn oksigen

±7-8 jam

21.00-05.00

Sering terbangun pada

malam hari karena sesak nafas

Tidak ada

Sulit tidur karena sesak

Posisi semi fowler, terpasang O2 nassal 3 lpm

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah

Rumah Sakit

· (seka) :Frekuensi

Penggunaan sabun

· Keramas: Frekuensi

Penggunaan shampoo

Gososok gigi: Frekuensi

2 x sehari

Menggunakan sabun

setiap hari

Menggunakan shampoo

2 x sehari

2x/hari dimandikan

tidak memakai sabun

Belum pernah

Kumur

Penggunaan odol

Ganti baju:Frekuensi

Memotong kuku: Frekuensi

Kesulitan

Upaya yg dilakukan

Menggunakan pasta gigi

1 x sehari

Jika kuku panjang dipotong

Tidak ada

Kumur

1 x sehari

Belum pernah

Tidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, yaitu suami.

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):

Pasien tidak bisa menjalankan aktivitas sehari-hari

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: menjalankan ibadah (berdoa).

4. Harapan setelah menjalani perawatan: Pasien dapat berkumpul kembali dengan keluarga dan dapat kembali menjalankan aktifitas

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: setelah boleh pulang pasien akan rutin kontrol & minum obat teratur.

M.Konsep Diri

1. Gambaran diri: Pasien mengatakan ingin sembuh.

2. Ideal diri: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh.

3. Harga diri: Pasien terlihat tenang saat pengkajian.

4. Peran: Pasien tidak mampu menjalankan tugasnya sebagai ibu rumah tangga .

5. Identitas diri: Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang bertanggung jawab thd suami

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Pasien merupakan ibu rumah tangga, bertanggung jawab trhp suami.

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: suami & orang tua

3. Kesulitan dalam keluarga: ( )Hub. dengan orang tua ( )Hub.dengan pasangan

( )Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,

(√) Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik.

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Pasien mengatakan tidak bisa berinteraksi langsung dengan keluarga lainya karena MRS.

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Keluarga selalu menunggui Pasien di RS ( di Ruang tunggu & didalam ruangan)

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: (√) Normal (√ ) Bahasa utama: Jawa.

( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:

( ) Mampu mengerti pembicaraan orng lain ( ) Afek.-

2. Tempat tinggal: (√) Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu:

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut: Jawa

b. Pantangan & agama yg dianut: Sesuai dengan agama dan agama yang di anut / Islam

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( √ ) Rp. 1 juta – 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

(√ ) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti Selalu menunggu bila sewaktu waktu di butuhkan / di panggil.

Q. Pola Nilai , Kepercayaan dan Cultural

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya (√)

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Pasien mengatakan melakukan sholat 5 waktu.

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: (-)

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: (-)

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: Lemah pasien bedrest di tempat tidur.

· Kesadaran: Composmentis GCS : 4-5-6

· Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 90/70 mmHg

- Suhu : 36,8 ^oC

- Nadi :84 x/menit - RR : 28 x/menit MAP : 70

· Tinggi badan: 150 cm

· Berat Badan: 42 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

Bentuk simetris Rambut tampak kusam / kusut

Kulit kepala bersih, tidak terdapat luka

Bentuk wajah simetris, warna kulit wajah kemerahan

b. Mata:

Bentuk simetris, penglihatan baik, tidak ada nyeri tekan

Pupil isokor +/ Reflek cahaya +/+

konjungtiva anemis

c. Hidung:

Bentuk simetris Tidak terdapat polip / benjolan

Tidak ada nyeri tekan

Penciuman baik dan terpasang oksigen nasal 3 lpm

d. Mulut & tenggorokan:

Mulut dan gigi tampak bersih

Tidak ada sianosis

Tidak terdapat nyeri tekan maupun pembesaran tonsil

Tidak memakai alat bantu makan (NGT)

e. Telinga:

Telinga terdapat sedikit sekret

Bentuk simetris . Fungsi pendengaran baik

f. Leher:

Posisi trakea baik dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid .

Tidak ada benjolan dan nyeri tekan Tidak terdapat kekauan

Tidak terdapat pembesaran vena jugularis (JVP 5+ 4 cmH2O)

3. Thorak & Dada:

· Jantung

- Inspeksi: Simetris, Normal chest, denyut di lctus cordis tampak saat pasien berbaring di dada sebelah kiri pada ICS V mid clavicula sinistra

- Palpasi: Tidak terdapt massa, lctus cordis teraba di MCL ICS V sinistra bergeser ±2 cm ke antero axilla sinistra.

- Perkusi: Terdengar dullness dengan batas atas :

· Kiri : ICS II linea Sternalis sinistra (katup Pulmonal )

· Kanan : ICS II linea sternalis dextra (katup aorta)

· Bawah : apex : ICS VI Mid Klavicula antero axilla line sinistra (katup Mitral), Pinggang jantung = ICS VII linea sternalis sinistra (katup triskus pidalis )

- Auskultasi: S1 terdengar lup mengeras pada ICS VI mid cavicula linea sinistra

- S2 terdengar mengeras pada ICS II strernalis sinistra l, reguler , Murmur sistolik(+) terdengar diseluruh lapang jantung (holosistolik) di LLSB

· Paru

- Inspeksi: Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, lesi (-), hematoma (-)

- Palpasi: Ketika pasien bilang tujuh puluh tujuh terdengar vocal fremitus dengan getaran yang sama antara kanan dan kiri

- Perkusi: Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru

- Auskultasi: Tidak Terdapat suara tambahan

rhonki Whesing

4. Payudara & Ketiak

Bentuk simetris

5. Punggung & Tulang Belakang

Bentuk simetris dan tidak terdapat benjolan/ massa.

6. Abdomen

· Inspeksi: tidak ada distensi abdomen dan tidak terdapat pembesaran pada perut ( acites )

· Palpasi: tidak Terdapat nyeri tekan

· Perkusi: Bunyi timpani.

· Auskultasi: Bising usus (+), Peristaltik usus10 x/mnt

7. Genetalia & Anus

· Inspeksi:Bentuk normal dan tidak tampak kelainan

· Palpasi: Tidak terdapat benjolan / massa

8. Ekstermitas

· Atas: 4 / 4, tidak ada kontraktur, pergerakan pada lengan kanan terbatas terpasang infuse NS 0,9% di tangan kiri, tidak terdapat oedema akral hangat

· Bawah: Kekuatan otot 4 / 4, tidak ada kontraktur, pergerakan bebas, oedema kaki +/+ akral hangat

9. Sistem Neorologi

Tidak terdapat hemiparese / hemiplegi, pergerakan bebas

10. Kulit & Kuku

· Kulit:kering dan tidak terdapat ruam kulit

· Kuku: Tidak ada cyanotic, tidak ada clubing finger

· Turgor kulit kembali >2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Lab, tanggal 28-11-2017

Hasil pemeriksaan

Hasil Satuan

Normal

Tgl 28 November 2017

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Eritrosit

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

FAAL HEMOSTASIS

PPT

· pasien

· Kontrol

· INR

APTT

· Pasien

· Kontrol

FAAL HATI

SGOT

SGPT

Albumin

METABOLISME KARBOHIDRAT

GDS

JANTUNG

Troponin I

FAAL GINJAL

Ureum

Creatinin

ENZYM JANTUNG

CK – NAC

CK – MB

ANALISA GAS DARAH

· PH

· PCO2

· PO2

· Bikarbonat ( HCO3 )

· Kelebihan (BE)

· Saturasi O2

ELEKTROLIT

· Natrium ( Na )

· Kalium ( K )

· Klorida ( Cl )

· Asam urat

12,90 gr/dl

4,65 10³ u/l

6,30 10³ u/l

38,90 %

237 10³ u/l

11,50 detik

10,3 detik

1,11

26,40 detik

23,6 detik

52 U/L

37 U/L

3,53 gr/dl

154 mg/dl

ųg/L

54,10 mg/dl

0,72 mg/dl

U/L

7,47

28,2 mmHg

88,5 mmhg

20,5 mmol/L

-3,4 mmol/L

97,5 %

133 mmol/L

4,03 mmol/L

98 mmol/L

mg/dl

11,4 – 15,1

4,0 – 5,0

4,7 -11,3

38 – 42

142 – 424

9,4 – 11,3

0,8 – 1,30

24,6 – 30,6

0– 32

0 – 33

3,5 – 5,5

< 200

Negative bila < 1,0

Positif bila > 1,0

16,6 – 48,5

< 1,2

26 – 192

7 – 25

7,35 – 7,45

35 – 45

80 – 100

21 - 28

(-3) – (+3)

> 95

136 – 145

3,50 – 5,0

98 – 106

2,4-5,7

Hasil EKG, tanggal 23/11/2017

KESIMPULAN

1. Irama ireguler

2. HR 75 x/mnt

3. Gel P ada , tiap gel P selalu di ikuti QRS 1:1

4. Gel P 0,12 dtk , QRS 0,06

5. Q pathologis tidak ada

6. Segmen ST elevasi tidak ada, ditemukan ST depresi di V1,V2,V3,V4,V5,V6

7. Axis LAD

8. Kesimpulan: Sinus rhytem, frekuensi 75 x/menit, ischemia antero ekstensive dengan axis LAD

Hasil Foto Thorax, tanggal 27/11/2017

Hasil Echocardiografi, tanggal 24/11/2017

T. Program Terapi

Oral: Bedrest, O2 3 lpm, spironolacton 0-25 mg-0, candesartan 0-0-8 mg, dolner 3 x 20 mg, NAC 3 x 200 mg, sucralfat syr 3 x C1, diazepam 0-0-2 mg, laxadin syr 0-0-C1.

IV: Inj. Furosemid 2 x 40 mg, inj methylprednisolon 2 x 62,5 mg, lanzoprazole 1 x 30 mg

U. Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya

Pasien mengatakan penyakit yang dideritanya, menurut pasien berobat dengan rutin kontrol nantinya akan sembuh.

V. Kesimpulan :

Klien masih dalam perawatan di 5B untuk dilakukan observas

W.Perencanaan Pulang

· Tujuan pulang: Turen-Malang

· Transportasi pulang: mobil carteran

· Dukungan keluarga: Keluarga sangat mendukung kepulangan pasien.

· Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: selama dirumah pasien dirawat oleh suami dan ibunya

· Pengobatan: Sesuai pengobatan terakhir di RS dan sesuai advis dokter

· Rawat jalan: Poli jantung

· Hal – hal yang perlu diperhatinkan saat dirumah: minum obat secara teratur sesuai jadwal, kontrol rutin ke poli jantung, kurangi aktifitas, diit rendah garam dan rendah gula sesuai petunjuk ahli gizi

· Keterangan lain: (-)

Location: Malang, Kota Malang, Jawa Timur, Indonesia